高血壓是冠心病、腦卒中和腎衰竭的主要獨立危險因素。雖然流行病學(xué)調(diào)查將冠心病和高血壓建立起了強有力的聯(lián)系。然而降壓方案的最優(yōu)選擇仍有爭議。在缺血性心臟病患者高血壓預(yù)防和管理中的重要問題上，僅有部分得到了答案：

　　4.冠心病中的穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征（含不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗）以及由其引起心力衰竭分別應(yīng)該使用何種降壓藥？

　　該指南意在根據(jù)現(xiàn)有的循證證據(jù)，對冠心病不同的臨床表現(xiàn)推薦合適的降壓和管理策略。如果證據(jù)較少或不足時，編寫組委會推出一個共識，并且選取一部分前瞻性的臨床試驗來填補知識空白。本指南僅適用于成人。此外，本指南沒有討論血壓監(jiān)測的不同形式，如24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。

　　血壓增高的形式因年齡不同而不同，年輕人主要以舒張期血壓增高為主，老年人以收縮期血壓增高多見（單純收縮期高血壓）。隨著年齡而改變的收縮壓和舒張壓是一項重要的風(fēng)險指標(biāo)。50歲以前，舒張壓增高是缺血性心臟病的危險因素；60歲以后，收縮壓則顯得更為重要。值得注意的是，大于60歲的人群，舒張壓的降低和脈壓增大反倒成了冠心病強有力的預(yù)測指標(biāo)。

　　一項覆蓋61項研究100萬人群的薈萃分析指出，所有年齡階段的血壓變化范圍從115/75mmHg到185/115mmHg均與致死性冠心病風(fēng)險相關(guān)。收縮壓每增加20mmHg（或舒張壓增加10mmHg），致死性冠脈事件風(fēng)險增加一倍。流行病學(xué)也表明血壓增高與卒中緊密相關(guān)，并且這種關(guān)系幾乎是線性的。上個世紀(jì)后半葉和本世紀(jì)初，腦卒中死亡率的顯著下降與降壓治療是密不可分的。

　　不良預(yù)后的絕對風(fēng)險隨年齡增長而增加。就收縮壓而言，80-89歲人群的冠心病的死亡率高出40-49歲人群16倍。流行病學(xué)資料表明，較低的血壓可帶來較低的心血管疾病風(fēng)險，意味著未來冠脈事件的預(yù)防可以通過降壓實現(xiàn)。

　　過去50年的經(jīng)驗表明，有效的降壓策略可以帶來冠心病風(fēng)險的大幅下降。隨機試驗數(shù)據(jù)表明，高血壓病人血壓的下降可帶來立竿見影的心血管風(fēng)險降低效果。例如，中年人的常規(guī)收縮壓下降10mmHg（或舒張壓下降5mmHg）可減少50%-60%的腦卒中死亡率以及40%-50%的冠心病或其他血管病因的死亡率，不過這種獲益在老年人中相對較小。

　　然而，一項研究表明，較高的血壓在＞85歲老年人中并不是死亡的風(fēng)險因素。與之相反的是，當(dāng)血壓低于140/70mmHg時，死亡率反而增加。同樣的，由于觀察終點不同，試驗結(jié)果出現(xiàn)了不一致，較低的血壓可以降低卒中死亡率和心衰風(fēng)險，但是并不降低80歲以上人群心肌梗死的發(fā)生率。

　　HOPE、SAVE、EUROPA等研究表明ACEI可以改善冠心病患者預(yù)后。不過，對于高血壓前期(130-139/80-89mmHg)患者的治療對預(yù)后的影響尚缺乏臨床試驗。唯一的一項TROPHY前瞻性研究表明，高血壓前期患者使用坎地沙坦治療可以降低不良心血管事件。但是該試驗本身并未設(shè)計評估心血管結(jié)局。

　　在ACCORD研究中，目標(biāo)血壓＜120mmHg組與＜140mmHg組相比，心血管事件（心臟病發(fā)作、卒中或心血管死亡）的發(fā)生率并未降低，相反卒中風(fēng)險顯著升高。

　　弗雷明翰心臟研究通過數(shù)據(jù)分析提出高血壓、血脂異常、糖耐量異常、左室肥厚、吸煙是心血管疾病5個相互獨立并且可以改變的主要危險因素。因此，選擇合適的血壓閾值來減少心血管風(fēng)險至關(guān)重要。美國腎臟病基金會（NKF）提出的閾值為130/80mmHg；而美國糖尿病協(xié)會建議糖尿病人血壓控制為140/80mmHg，如果年齡較小、能夠耐受、沒有治療負(fù)擔(dān)，收縮壓可以為＜130mmHg。

　　更進一步，高血壓和體重指數(shù)（BMI）存在相關(guān)性，且二者與冠心病緊密聯(lián)系。代謝綜合征，包括高血壓、腹型肥胖、血脂異常（高甘油三脂和低高密度脂蛋白膽固醇）和空腹血糖升高組成了一群巨大的心血管危險因素。

　　高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖和慢性腎臟疾病是獨立的心血管疾病風(fēng)險決定因素。如果進一步診斷了外周動脈疾�。≒AD），冠脈和腦循環(huán)動脈的風(fēng)險將顯著增加�，F(xiàn)行指南都推薦除了控制血壓以外，其他危險因素的控制對心血管風(fēng)險的降低也至關(guān)重要。因此讀者除了需要了解本指南以外，建議還要去查詢其他管理指南，如生活方式的飲食和運動管理、肥胖管理和血脂管理等。

　　通常我們提及的心血管危險因素包括可控的和不可控的，不可控的部分包括年齡、性別、種族、遺傳易感性和家族史，故本指南未涉及。潛在可控的部分包括血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、外周動脈疾病和腎功能不全。下面將分別闡述上述六種危險因素：

　　最新ACC/AHA指南不建議將LDL或非HDL膽固醇作為治療靶標(biāo)。提倡使用10年心血管風(fēng)險預(yù)測來決定使用他汀的強度，以減少最可能獲益人群的心血管風(fēng)險。指南明確了以下人群可從他汀治療獲益：已有ASCVD者、年齡＜75歲但10年心血管風(fēng)險預(yù)測＞7.5%、LDL-C升高190mg/dl者，應(yīng)該接受高強度他汀治療（即阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d來減少LDL-C 50%以上）。

　　患有心血管疾病且年齡＞75歲或患有糖尿病而10年風(fēng)險預(yù)測＜7.5%的患者，建議中等強度他汀治療（即辛伐他汀20-40mg/d，阿托伐他汀10-20mg/d或瑞舒伐他汀5-10mg/d，減少LDL-C 30-50%）。其他非他汀治療不能帶來他汀類似的心血管獲益。

　　2型糖尿病定義為有高血糖癥狀患者的空腹血糖126mg/dL，口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖200mg/dl,糖化血紅蛋白6.5%或隨機血糖200mg/dL。糖尿病是冠心病有力的獨立危險因素。若高血壓病人患有糖尿病，那么糖尿病的特異性并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病、腎病的風(fēng)險）將大幅增加。

　　吸煙可增加心血管風(fēng)險已達成共識。與非吸煙人群相比，吸煙人群的預(yù)期壽命，女性降低13.5年，男性降低14.5年。吸煙是冠心病患者發(fā)生心臟驟停的獨立預(yù)測因子，即使暴露于二手煙中，冠心病風(fēng)險也增加25%-30%。并且這種風(fēng)險可以與其他風(fēng)險因素相互疊加。同樣是膽固醇升高，吸煙者比不吸煙者傾向于不利的膽固醇譜。高血壓患者中，吸煙者患嚴(yán)重高血壓比不吸煙者高出5倍，其中患嚴(yán)重高血壓的人群，吸煙者死亡率高于非吸煙者。若患者戒煙，死亡率可顯著下降。

　　肥胖定義為體重指數(shù)（BMI）30kg/m2。肥胖和高血壓存在正相關(guān)，肥胖的成年人相比非肥胖者，高血壓的患病率高出3倍。更進一步，肥胖也是引起高血壓難以控制的一個主要危險因素。

　　盡管肥胖相關(guān)的高血壓機制眾多：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、鈉潴留、RAAS系統(tǒng)激活、胰島素抵抗和血管功能改變，但目前沒有肥胖患者適合的降壓藥物選擇。一些研究者認(rèn)為ACEI可以用于該類患者，因為它可以增加胰島素敏感性從而減少糖尿病風(fēng)險。相反，噻嗪類利尿劑增加糖尿病風(fēng)險。即便如此，噻嗪類利尿劑在肥胖高血壓患者的降壓療效以及改善心血管的預(yù)后方面仍占據(jù)重要地位。

　　阻劑同樣有引起糖代謝異常的不良效應(yīng)，但由于它可以降低腎素活性和減少心臟輸出，而這兩者升高在肥胖患者中常見，故可以顯著改善肥胖人群的高血壓。然而，阻劑這種作為一線用藥的優(yōu)勢與其他降壓藥物在卒中的獲益上而黯然失色。另外，大量的證據(jù)表明生活方式的干預(yù)可以改善肥胖人群的血壓控制。

　　PAD患者的降壓治療可以減少心梗、卒中、心衰和死亡的風(fēng)險。同樣，加強PAD患者的LDL-C的管理可以減少心血管事件。因此，除了降壓以外，PAD患者還需要對其他危險因素進行管理。目前，還沒有該類患者高血壓的推薦用藥，因為ACEI、CCBs，-腎素阻斷劑、直接舒血管藥的臨床試驗對于改善患者跛行或步行距離方面均未獲成功。薈萃分析指出，盡管阻劑收縮血管，但它并不惡化PAD患者的間歇性跛行，所以可以考慮使用。

　　2005版ACC/AHA的PAD指南包括以下幾點：1、有下肢PAD的患者，未合并糖尿病的患者降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg；合并有糖尿病或慢性腎臟病的患者目標(biāo)值為＜130/80mmHg；從而減少心梗、卒中、充血性心衰和心血管死亡風(fēng)險的發(fā)生率（證據(jù)水平A級）。2、阻劑是PAD患者有效的降壓藥，而不是禁忌癥（證據(jù)水平A級）。3、下肢PAD時，有癥狀時（證據(jù)水平B級）和無癥狀時（證據(jù)水平C級）使用ACEI或ARBs是合理的。

　　定義為存在腎臟損傷超過三個月，表現(xiàn)為腎臟病理或血液指標(biāo)異常；或GFR下降（＜60ml/min）達3個月以上。腎衰竭定義為GFR＜15ml/min。慢性腎臟病患者中，相比進展為終末期腎病，患者更有可能因心血管疾病而死亡；終末期腎病需透析的患者，心血管死亡風(fēng)險是普通人群的5-30倍。即使在輕度分級的CKD以及微量的白蛋白尿也可以增加心血管疾病和全因死亡率風(fēng)險。這類人群中，高血壓也可以引起腎衰竭，所以血壓應(yīng)該降得更低。研究人員發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療包括他汀使用、ACEI、ARBs和抗血小板藥物均可有效降低CKD患者風(fēng)險。這類人群中，血鉀的水平需要經(jīng)常監(jiān)測。

　　這里涉及到的機制多種多樣，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的激活；血管舒張物質(zhì)的釋放和活性的不足，如NO、前列環(huán)素；動脈壁上炎癥因子和生長因子的過度表達；血流動力學(xué)影響；血管的僵硬和內(nèi)皮功能紊亂等。

　　薈萃分析表明降壓治療相比特定的藥物對高血壓的并發(fā)癥（包括缺血性心臟�。┻M行一級預(yù)防顯得更為重要。降壓中的聯(lián)合用藥是非常重要的一環(huán)。因此，沒有任何證據(jù)支持缺血性心臟�。↖HD）一級預(yù)防的初始降壓治療中的一類藥優(yōu)于另一類藥物。相形之下，存在并發(fā)癥，如IHD、CKD或復(fù)發(fā)性卒中的個體的二級預(yù)防中，并不是所有種類的藥物都被證明是優(yōu)選。

　　降壓藥物是否存在類效應(yīng)（class effect）以及是否應(yīng)該基于臨床試驗基礎(chǔ)上每種藥物單獨考慮，結(jié)論尚不清楚。假設(shè)噻嗪類利尿劑、ACEI、ARBs存在類效應(yīng)，即在機制和副作用上具有高度同質(zhì)性，這是合理的。不過CCBs和阻劑更多的是異質(zhì)性。另外，聯(lián)合ACEI和ARBs不能從CVD事件中獲益，而聯(lián)合利尿劑或CCBs卻可以顯著獲益。

　　該類藥物如氯噻酮、吲達帕胺可以顯著降壓并且預(yù)防腦血管疾病，在MRC、SHEP、HYVET等試驗中得到了普遍證明�；�于氯噻酮降壓治療有效的直接證據(jù)來源于ALLHAT試驗。結(jié)果出來后，人們擔(dān)心噻嗪類利尿劑是否會誘發(fā)高血糖和糖尿病，目前看來并非如此。

　　該類藥物組成了降壓藥中具有異質(zhì)性的一類藥物，它存在對阻力血管以及心臟收縮性和傳導(dǎo)性不同的效應(yīng)。阻劑仍是心絞痛患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，尤其是那些沒有禁忌癥的既往心梗、伴或不伴心衰的左室功能障礙的患者。研究證明卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾對改善心衰患者預(yù)后有效。

　　ACEI對降低缺血性心臟病事件有效，被推薦為所有心梗后患者的用藥；同時還能改善心衰、CKD患者的預(yù)后。聯(lián)合噻嗪類藥物時，還可以降低復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險。HOPE（雷米普利）、EUROPA（培哚普利）、PEACE（群多普利）試驗均證明了ACEI在降低心血管事件中的有效性。ONTARGET（雷米普利、替米沙坦）試驗中，研究者發(fā)現(xiàn)兩者獲益相當(dāng)，替米沙坦不劣于雷米普利；但二者聯(lián)合副作用卻增多，獲益減少。

　　研究證明，多種ARBs有利于降低缺血性心臟病的發(fā)生率或嚴(yán)重程度、延緩2型糖尿病腎病的進展和減少腦血管事件。通常情況下，醫(yī)生都將其作為不能耐受ACEI患者的替代用藥。在VALUE研究中，纈沙坦減少心血管事件與氨氯地平相當(dāng)，不過在早期階段治療中氨氯地平治療優(yōu)勢更為突出。OPTIMAAL研究中，氯沙坦對心梗的治療未見正面結(jié)果回報，可能與劑量有關(guān)。而VALIANT研究中，纈沙坦被證明與卡托普利效果相當(dāng)。TRANSCEND研究表明替米沙坦耐受性良好，且可以從心血管死亡、卒中的復(fù)合終點中獲益。

　　該類藥物中的螺內(nèi)酯和依普利酮的單獨降壓或聯(lián)用其他降壓藥物可以對慢性和晚期心力衰竭（RALES研究）、心肌梗死后左室功能障礙（EPHESUS研究）以及輕微癥狀的慢性心衰（EMPHASIS-HF研究）患者起到保護作用。其中RALES和EMPHASIS-HF研究中的大部分受試者患有缺血性心臟病。

　　CCBs與其他降壓藥物存在異質(zhì)性，對心肌的傳導(dǎo)和收縮具有不同的影響。在ALLHAT研究中，氨氯地平同氯噻酮、賴諾普利對心血管事件的初級預(yù)防效果相當(dāng)；在ASCOT研究中證實其優(yōu)于阻劑。而在CONVINCE和INVEST研究中，維拉帕米和氫氯噻嗪或阿替洛爾的一級預(yù)防效果相似。NORDIL研究表明，地爾硫卓在降低全部心血管事件上與利尿劑、阻劑旗鼓相當(dāng)。因此，CCBs可作為心絞痛的一線用藥，但不推薦用于二級預(yù)防。相比于ACEI或ARBs，其對心衰預(yù)防未見獲益。

　　該類藥物中的阿利吉侖單用降壓或聯(lián)合其他降壓藥均未見對心血管疾病的保護作用。ALTITUDE研究中，在ACEI或ARBs基礎(chǔ)上加用阿利吉侖，由于腎功能不全、高血鉀癥、低血壓和過多的卒中出現(xiàn)，試驗中途被叫停。因此，目前一般建議避免該類藥物與ACEI或ARBs聯(lián)合用藥降壓來預(yù)防心血管疾病發(fā)生。

　　1.冠心病合并高血壓的患者降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg，以此來作為心血管事件的二級預(yù)防是合理的（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B級）。

　　2.更低的血壓（＜130/80mmHg）在一些冠心病、既往心肌梗死、卒中或短暫性腦缺血、或等價的冠心病風(fēng)險（頸動脈疾病、PAD、腹主動脈瘤）患者中是合適的（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平B級）。

　　3.冠心病患者伴有舒張壓增高，并且有心肌缺血癥狀，降壓速度宜緩慢；注意糖尿病患者或年齡＞60歲患者舒張壓不宜＜60mmHg。在脈壓較大的年老患者，降低收縮壓的同時也會造成舒張壓過低（＜60mmHg)。這就提醒臨床醫(yī)生及時評估那些引起心肌缺血的不利癥狀和體征（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B級）。

　　1.慢性穩(wěn)定型心絞痛患者高血壓治療方案包括：（a）既往心肌梗死患者應(yīng)使用受體阻滯劑；（b）如果有既往有心肌梗死病史、左室功能障礙、糖尿病或慢性腎病應(yīng)使用ACEI或ARBs（c）和噻嗪類利尿劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）

　　2.如果沒有既往心肌梗死病史、左室功能障礙、糖尿病或含蛋白尿的慢性腎病，聯(lián)合使用受體阻滯劑、ACEI或ARB和噻嗪類利尿劑也應(yīng)該考慮（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B級）。

　　3.如果受體阻滯劑有禁忌癥或者產(chǎn)生不耐受的副作用，若無左室功能障礙時可以考慮使用非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓或維拉帕米）（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B級）。

　　4.如果心絞痛或高血壓難以控制，在ACEI、受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑基礎(chǔ)上可加用長效鈣拮抗劑。對有癥狀的冠心病合并高血壓患者聯(lián)合受體阻滯劑和非二氫吡啶類藥物（地爾硫卓或維拉帕米），需注意其增加心動過緩和心衰的風(fēng)險（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B級）。

　　5.穩(wěn)定型心絞痛患者，血壓目標(biāo)為＜140/90mmHg（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）；如果既往有卒中或短暫性腦缺血，或等價的冠心病危險因素（頸動脈疾病、PAD、腹主動脈瘤），可以選定更低的目標(biāo)血壓（＜130/80mmHg）。（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平B級）

　　6.高血壓患者使用抗血小板或抗凝藥物沒有特殊的禁忌癥，除非那些不受控制的正在抗凝或抗血小板的嚴(yán)重高血壓患者，此時需要立即降壓來減少出血風(fēng)險。

　　1.如果患者沒有受體阻滯劑使用禁忌癥，ACS的起始治療中應(yīng)該選用短效的沒有內(nèi)在擬交感活性的選擇性的1受體拮抗劑（酒石酸美托洛爾或比索洛爾）。受體阻滯劑應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)的24小時內(nèi)即開始口服用藥（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）。若患者有持續(xù)性的缺血發(fā)作或者嚴(yán)重的高血壓，可以考慮靜脈滴注艾司洛爾（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B級）。如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者存在失代償?shù)男牧λソ�，�?yīng)該延遲受體阻滯劑的使用直到病情穩(wěn)定（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）。

　　2.ACS患者的高血壓，應(yīng)該考慮使用硝酸鹽類藥物降壓，緩解缺血或肺淤血癥狀（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C級）。懷疑右室心肌梗死并且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)避免使用硝酸鹽類藥物。硝酸鹽類藥物起始治療時優(yōu)先選擇舌下含服或靜滴給藥，如果有指征，可以做好長期使用的準(zhǔn)備。

　　3.如果受體阻滯劑有禁忌癥或者產(chǎn)生不耐受的副作用，若患者有持續(xù)性缺血癥狀可以考慮使用非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓或維拉帕米），前提是無左室功能障礙或心力衰竭。如果心絞痛或高血壓在單用受體阻滯劑沒有控制時，在ACEI達到最優(yōu)使用時，可以加用長效的鈣拮抗劑（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B級）。

　　4.如果患者有既往心肌梗死病史、持續(xù)性高血壓、有左室功能障礙或心力衰竭的證據(jù)或者糖尿病，應(yīng)該考慮加用ACEI（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）或ARBs（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B級）。為了降低左室射血分?jǐn)?shù)保留的和沒有糖尿病的ACS患者風(fēng)險，可考慮使用ACEI作為一線用藥（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平A級）。

　　5.醛固酮受體拮抗劑用于心肌梗死后、左室功能障礙和心力衰竭或糖尿病的患者在已接受受體阻滯劑和ACEI的基礎(chǔ)上。使用時必須要監(jiān)測血鉀。如果患者血清肌酐男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL或者血鉀5.0mEg/L時，應(yīng)避免使用該類藥物（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）。

　　6.若ACS患者有心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅲ級）或慢性腎臟病GFR＜30mL/min時，相比噻嗪類利尿劑，可優(yōu)先使用袢利尿劑。若患者使用了阻劑、ACEI和醛固酮受體拮抗劑，血壓仍持續(xù)升高，可加用噻嗪類利尿劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B級）。

　　7.血流動力學(xué)穩(wěn)定的ACS患者目標(biāo)血壓推薦＜140/90mmHg（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C級）。出院血壓目標(biāo)選擇＜130/80mmHg是合理的（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平C級）。降壓速度宜緩慢，注意舒張壓不應(yīng)＜60mmHg，因為這會減少冠脈灌注和惡化心肌缺血。

　　1.心力衰竭患者的高血壓治療應(yīng)該包括危險因素的管理，如血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙和鈉鹽攝入以及運動監(jiān)測（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C級）。

　　2.能夠改善射血分?jǐn)?shù)減少心衰（HFrEF）患者預(yù)后的藥物通常也能降壓�；颊邞�(yīng)該使用ACEI（或ARBs）、受體阻滯劑（卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、奈必洛爾）和醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）。

　　3.噻嗪類利尿劑可用于降壓和改善容量負(fù)荷及其相關(guān)癥狀。若患者有嚴(yán)重的心力衰竭（NYHA分級Ⅲ-Ⅳ）或伴有嚴(yán)重的腎功能損傷（GFR＜30ml/min)，此時可以使用袢利尿劑，但其降壓效果不如噻嗪類利尿劑。利尿劑的使用應(yīng)該聯(lián)合ACEI或ARB和阻劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C級）。

　　4.研究表明在射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者中，ACEI和ARBs（坎地沙坦、纈沙坦）效果相當(dāng)，兩者均可用于降壓治療（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）。

　　5.射血分?jǐn)?shù)減少（＜40%）的心衰患者（NYHA分級Ⅱ-Ⅳ）的治療方案中應(yīng)該包括可以獲益的醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯和依普利酮）。如果患者需要保鉀時可以其代替噻嗪類利尿劑。合用ACEI或ARB時，若患者有腎功能不全，需經(jīng)常監(jiān)測血鉀。如果患者血清肌酐（男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL）或者血鉀5.0mEg/L時，應(yīng)避免使用該類藥物。如果患者有頑固性高血壓，可聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑和醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）。

　　6.非裔美國人射血分?jǐn)?shù)減少的心衰（NYHA分級Ⅲ-Ⅳ）患者治療方案，除利尿劑、ACEI或ARB和阻劑外，可加用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯。其他人群也可能有此獲益，但未被試驗證明（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）。

　　7.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的高血壓，推薦同時控制收縮壓和舒張壓（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）、房顫時的室率（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C級）、以及肺淤血和外周水腫（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C級）。

　　8.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的高血壓使用受體阻滯劑、ACEIs、ARBs或CCBs可能會有效減輕心衰癥狀（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平C級）。

　　9.缺血性心臟病中，有肺水腫的急性高血壓治療原則與前述的STEMI和NSTEMI相似（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級）。如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該推遲用藥直到心衰穩(wěn)定控制。

　　10.射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者的高血壓治療應(yīng)避免使用非二氫吡啶類CCBs（如維拉帕米、地爾硫卓）、可樂定、莫索尼定、肼苯噠嗪（Ⅲ類推薦，無獲益；證據(jù)水平B級）。受體阻斷劑僅在其他降壓藥物達到最大劑量血壓仍不理想時使用。在這些藥使用時需慎用非甾體類抗炎藥，因為它可以影響血壓、容量狀態(tài)和腎功能（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B級）。

　　11.目標(biāo)血壓推薦為140/90mmHg，但可以考慮進一步降低為130/80mmHg。冠心病合并心衰的患者有心肌缺血證據(jù)時，其高舒張壓降壓宜緩慢。脈壓較大的老年人的高血壓，降低收縮壓時可能引起舒張壓過低（＜60mmHg）。這就提醒臨床醫(yī)生謹(jǐn)慎評估那些引起心肌缺血和惡化心衰的不利癥狀和體征（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B級）。80歲以上的老年人應(yīng)該檢查體位性血壓的改變，收縮壓＜130mmHg和舒張壓＜65mmHg的情況應(yīng)予以避免。